Inschrijven Eigenwijse Kids

Alle velden met een * zijn verplicht om in te vullen.
Van de velden gemarkeerd met hetzelfde cijfer, dient minimaal een van de gevraagde gegevens volledig ingevuld te worden.
Bij telefoonnummers moet een streepje tussen kengetal en netnummer ingevuld worden, bijvoorbeeld 070-3456456.
Data moeten volgens het voorbeeld ingevuld worden, als er staat dd-mm-jjjj is 24-10-2009 een juiste invoer.

Voorletters en achternaam ouder/verzorger¹	m	v
Voorletters en achternaam ouder/verzorger²	m	v
Straat, huisnummer en toevoeging
Postcode* en woonplaats*
Telefoonnummer prive*
E-mailadres*
Telefoonnummer werk ouder/verzorger¹
Telefoonnummer werk ouder/verzorger²

Achternaam kind*
Voornaam kind en geslacht	m	v
(Vermoedelijke) geboortedatum kind*
BSN-Nummer*
BSN-Nummer nog niet bekend

Is er een reden om aan te nemen dat uw kind speciale zorg nodig heeft*

nee

Zo ja welke zorg
Plaatsing gewenst vanaf*

Op welke wijze bent u met de Eigenwijs in contact gekomen

Gewenste opvangvorm

Dagopvang (0-4 jaar)*

Buitenschoolse opvang (4-13 jaar)

Gewenste plaatsingsdagen

Flexibel in dagen*

nee

Gewenste locaties*

Datum*

Akkoord aanvrager (type het woord "akkoord")*

Leegmaken

Insturen en nog een kind

Insturen

Aanmelden

Direct plaats

Inschrijven